Calcium coronaire au scanner contre évaluation standard du risque : ce que révèle une étude sur les statines
- Sur une période de 4,2 ans, des événements cardiovasculaires majeurs ont été enregistrés chez 2,7 % des participants dans chaque groupe.
- Le score calcique obtenu par scanner a conduit à moins de recommandations de débuter un traitement par statines ; les patients ayant reçu cette recommandation ont été plus enclins à suivre leur traitement.
- L’étude n’a pas confirmé que la stratégie fondée sur le scanner était non inférieure à l’évaluation standard du risque.
Pourquoi les chercheurs ont évalué une approche différente de la prescription des statines
Les maladies cardiovasculaires restent la première cause de morbidité et de mortalité dans le monde, et une grande partie de leurs conséquences est liée à l’athérosclérose. Dans cette maladie, des dépôts graisseux, ou plaques, s’accumulent à l’intérieur des artères, limitent la circulation sanguine et augmentent le risque d’infarctus et d’AVC. La vaste étude CorCal Outcomes a évalué si l’imagerie des artères coronaires pouvait aider les médecins à déterminer plus précisément à qui recommander un traitement préventif par statines.
Pour évaluer le risque, les médecins prennent en compte le tabagisme, le diabète, l’hypertension artérielle et un taux de cholestérol élevé. Les statines abaissent le taux de cholestérol, en particulier celui des lipoprotéines de basse densité (LDL), et sont utilisées pour réduire le risque de complications cardiovasculaires graves. Il n’est toutefois pas facile de déterminer à qui ce traitement sera bénéfique : certaines personnes qui font ensuite un infarctus ne semblent pas présenter, selon l’évaluation habituelle, un risque suffisamment élevé pour se voir prescrire des statines.
Le chercheur principal de CorCal Outcomes, Joseph B. Muhlestein, de l’Intermountain Medical Center, a souligné que, chez de nombreux patients, l’infarctus du myocarde est la première manifestation d’une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse. Selon lui, parmi les personnes ayant subi un premier infarctus, en particulier les adultes plus jeunes, certaines n’avaient pas été identifiées auparavant comme présentant un risque suffisamment élevé pour justifier un traitement par statines. Cette lacune dans l’évaluation du risque, l’instauration du traitement et sa poursuite a conduit à tester une autre méthode de prise de décision.
Deux stratégies : calcul du risque et scanner des artères
Les résultats de CorCal Outcomes ont été présentés lors d’une session Hot Line du congrès ESC 2026. L’étude a comparé deux stratégies : les recommandations de traitement par statines fondées sur une évaluation standard du risque cardiovasculaire et celles reposant sur le score calcique coronaire. Les chercheurs voulaient déterminer si des informations sur l’état des artères elles-mêmes modifieraient le choix du traitement préventif avant la survenue d’un événement cardiovasculaire. Il s’agissait de comparer différentes approches de recommandation, et non d’imposer la prescription d’un médicament.
Dans le premier groupe, les chercheurs ont utilisé les équations de cohortes regroupées (PCE), un outil courant d’évaluation du risque. Celles-ci prennent en compte des indicateurs classiques, notamment l’âge, le taux de cholestérol, la pression artérielle et le tabagisme. Dans le second groupe, ils se sont appuyés sur le score calcique coronaire (CAC). Contrairement à une estimation de la probabilité fondée sur les caractéristiques personnelles et les mesures de santé, cette méthode permet de détecter les dépôts de calcium dans les artères coronaires.
Le calcium peut s’accumuler dans les plaques d’athérosclérose ; sa détection indique donc la présence d’une maladie coronarienne, y compris chez les personnes asymptomatiques. Le CAC est mesuré par tomodensitométrie. Cet examen ne se contente pas d’estimer la probabilité de problèmes futurs à partir des facteurs de risque : il renseigne sur les dépôts de calcium dans les artères qui irriguent le cœur. C’est cette différence qui était au cœur de la stratégie évaluée.
Ce qu’a montré la comparaison après 4,2 ans
L’étude a inclus 5 772 patients des régions de Canyons et de Desert du réseau Intermountain Health Care, aux États-Unis. Les participants ne présentaient pas de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse connue ni de diabète, et n’avaient jamais pris de statines auparavant. Leur âge moyen était de 64 ans et les femmes représentaient 51 % du groupe. Ces caractéristiques décrivent l’échantillon dans lequel deux méthodes d’élaboration de recommandations en matière de traitement préventif ont été comparées.
Les participants ont été répartis au hasard, à parts égales, en deux groupes : dans le premier, les recommandations étaient établies à partir des facteurs de risque traditionnels ; dans le second, elles s’appuyaient sur les résultats d’un scanner mesurant le calcium coronaire. Les patients et leurs médecins ont reçu les recommandations préparées conformément au protocole de l’étude. Toutefois, la décision de commencer ou non un traitement par statine revenait au patient et au médecin. L’étude évaluait donc des stratégies dans lesquelles une recommandation pouvait influencer le choix, sans pour autant imposer automatiquement un traitement.
Les chercheurs ont suivi les événements cardiovasculaires majeurs, définis par un critère composite comprenant le décès toutes causes confondues, l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral et les procédures de rétablissement de la circulation sanguine dans les artères rétrécies ou obstruées. La durée moyenne du suivi était de 4,2 ans. Cet ensemble de critères englobait à la fois des événements cliniques et des interventions artérielles ; c’est sur cette base que les résultats des deux groupes, constitués selon différentes méthodes d’évaluation du risque, ont été comparés.
Une fréquence d’événements identique ne signifie pas une efficacité équivalente
Au cours de la période de suivi, au moins un événement du critère principal a été enregistré chez 2,7 % des patients dans chaque groupe. La fréquence observée était donc identique avec les recommandations fondées sur les PCE et avec l’approche reposant sur le score calcique coronaire. L’estimation du risque relatif au fil du temps était également proche : le rapport des risques instantanés était de 0,99, avec un intervalle de confiance à 95 % allant de 0,71 à 1,38. Ces données décrivent le résultat de la comparaison, mais ne permettent pas, à elles seules, d’établir l’équivalence des méthodes.
La principale limite est que l’étude n’a pas satisfait à la condition statistique préétablie nécessaire pour démontrer que la stratégie de dépistage n’est pas inférieure à l’évaluation standard du risque dans une mesure cliniquement significative. Ainsi, une proportion d’événements identique et une estimation du risque relatif presque identique ne prouvent pas que les approches sont aussi efficaces l’une que l’autre. Les auteurs soulignent explicitement cette incertitude ; le résultat ne peut pas être interprété comme la preuve que la tomographie peut remplacer le calcul habituel du risque.
Par ailleurs, la stratégie fondée sur le calcium coronarien a entraîné une baisse significative du nombre de recommandations de commencer un traitement par statines, et les patients à qui un traitement avait été recommandé à la suite du dépistage ont nettement plus souvent suivi cette prescription. Les chiffres correspondant à ces différences ne sont pas indiqués dans la publication. Les chercheurs estiment que le dépistage pourrait aider à mieux cibler le traitement, mais soulignent que de nouvelles études sont nécessaires. Pour l’instant, il reste à déterminer si cette approche permettrait de mieux prévenir les maladies cardiovasculaires.
Source : ScienceDaily
